Terapie w fazie eksploracji a evidence-based: Havening, EMDR i etyczne stosowanie metod niezweryfikowanych

Czy każda skuteczna metoda terapeutyczna musi mieć natychmiastowy status evidence-based? Historia psychologii i psychoterapii pokazuje, że wiele obecnie uznanych i szeroko stosowanych metod zaczynało jako intuicyjne, eksperymentalne podejścia lub jako łączenie innych metod. Ich praktyczne zastosowanie poprzedzało publikacje naukowe i metaanalizy. Dobrym przykładem jest EMDR.

EMDR: od kontrowersji do uznania naukowego

Metoda EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), opracowana przez Francine Shapiro w 1987 roku, była przez lata krytykowana jako „nienaukowa” i „spekulatywna”. Początkowo oparta była głównie na raportach z pracy z pacjentami oraz opisach przypadków (Shapiro, 1989). Dopiero w kolejnych dekadach powstały liczne badania randomizowane (RCT), które potwierdziły jej skuteczność w leczeniu PTSD. Dziś EMDR jest rekomendowana przez WHO i APA, jednak przez wiele lat była stosowana bez statusu evidence-based, co nie przeszkodziło wielu pacjentom uzyskać znaczną poprawę (Maxfield & Hyer, 2002; Bisson et al., 2013).

EMDR to przykład metody, która była praktykowana klinicznie zanim zdobyła uznanie naukowe. Gdyby czekać na pełną walidację przed jej wdrożeniem, miliony pacjentów pozostałyby bez pomocy.

Havening Techniques: obiecujące, ale wciąż badane

Havening Techniques to metoda psycho-sensorycznej stymulacji stworzona przez dr. Rona Rudena. Opiera się na założeniu, że dotyk wywołuje zmiany neurologiczne, które mogą zmniejszać siłę emocjonalną negatywnych wspomnień (Ruden, 2011). Jest coraz częściej stosowana w środowisku terapeutycznym, jednak na obecnym etapie brakuje dużych, niezależnych badań klinicznych RCT potwierdzających jej skuteczność.

Wczesne badania (np. Thandi, 2015) sugerują, że Havening może redukować stres i objawy lękowe. Fenech i in. (2020) określają ją jako technikę „opartą na spójnej teorii neurobiologicznej, ale wymagającą dalszych badań”.

Obecne dowody istnieją w nauce, ale są ograniczone, ale to NIE oznacza, że metoda jest szkodliwa. Przeciwnie – wielu pacjentów zgłasza pozytywne efekty (zarówno w istniejących badaniach naukowych, jak w praktyce psychologów stosujących tej metody), a sama procedura jest łagodna i nieinwazyjna.

To oznacza, że metoda nie jest jeszcze w pełni zwalidowana w badaniach RCT, a nie że została naukowo obalona. Co istotne, nie istnieją żadne badania, które jednoznacznie wykazywałyby szkodliwość lub nieskuteczność Havening Techniques. Dlatego – zgodnie z zasadami etyki psychologa (PTP, pkt 12.3.b) – metoda ta może być wykorzystywana eksperymentalnie, przy zachowaniu obowiązku informowania pacjenta i braku szkody.

Czy Havening jest zgodny z etyką zawodową psychologa

Zgodnie z punktem 12.3.b Kodeksu Etyczno-Zawodowego Psychologa (PTP), psycholog ma obowiązek stosować metody „posiadające wystarczające podstawy naukowe” oraz „nie stosować metod, których skuteczność została podważona przez badania naukowe”.
W przypadku Havening Techniques:

• metoda ma częściowe podstawy naukowe, oparte na neurobiologicznej teorii i badaniach pilotażowych,
• nie istnieją badania podważające jej skuteczność lub wykazujące szkodliwość,
• jej stosowanie jest zgodne z wymogami etycznymi, o ile pacjent zostaje poinformowany o statusie metody, a metoda nie jest stosowana w oderwaniu od innych form pomocy, zwłaszcza w przypadkach poważnych zaburzeń wymagających leczenia klinicznego.

Psychoterapia to nie jeden nurt – i nie 10 metod

Obecnie na świecie istnieje ponad 400 różnych podejść psychoterapeutycznych. Niektóre z nich mają silne podstawy empiryczne, inne opierają się na tradycji klinicznej lub koncepcjach teoretycznych (Benedetti, 2021). Taka różnorodność nie świadczy o braku jakości, lecz o kompleksowości ludzkiego doświadczenia psychicznego. Każdy pacjent potrzebuje indywidualnego podejścia, a mechanizmy zmiany bywają różne.

Niektóre podejścia działają dzięki specyficznym technikom, inne – dzięki czynnikom kontekstualnym. W tym kontekście warto przyjrzeć się zjawisku placebo.

Placebo to nie oszustwo – to aktywny składnik terapii

W psychoterapii i terapii somatycznej placebo nie jest „niczym”, jak bywa to rozumiane w medycynie. Zgodnie z ujęciem Taylora i in. (2010), stosowanym w badaniach nad terapiami umysł–ciało (jak joga, medytacja, tai chi czy dotyk), skuteczność interwencji opiera się na synergii czynników: kontaktu, oddechu, obecności, intencji i znaczenia.

Badania Benedettiego (2021) pokazują, że efekt placebo to psychobiologiczna reakcja zależna od kontekstu, zaufania i oczekiwań. W tym ujęciu nie jest to zakłócenie, ale element realnej zmiany. Wampold (2015) opisuje placebo jako jeden z aktywnych składników relacji terapeutycznej, porównując terapię do rytuału społecznego, w którym znaczenie i zaufanie są podstawą procesu zdrowienia.

Czynniki niespecyficzne (placebo) nie są błędami w projekcie – są kluczową częścią działania psychoterapii i działań technik psychologicznych.

Jak podkreślają Wampold & Imel (2015), placebo w terapii nie da się oddzielić od aktywnych składników, ponieważ wszystko, co działa w terapii, jest psychologiczne – nie da się usunąć oczekiwań, relacji i symboliki.

Yalom (1980) zwraca uwagę, że terapeuta to często jedyna osoba, która naprawdę zna pacjenta, a sama relacja z nim wywołuje ogromne zmiany emocjonalne.

To wszystko pokazuje, że placebo to nie złudzenie – to siła. W pracy z metodami psychosensorycznymi, takimi jak Havening, czynniki te – w dodatku do działań z zakresu neuropsychologii, które są opisane w literaturze naukowej – nie są dodatkiem, są sednem działania.

Czy psycholog ma prawo stosować takie metody?

Zgodnie z etyką zawodu psychologa (APA, 2017; EFPA, 2005), psycholog ma obowiązek działać na rzecz dobra pacjenta i unikać szkody. Stosowanie metod niezweryfikowanych nie jest nieetyczne, jeśli:

1. Nie szkodzą pacjentowi (primum non nocere).
2. Pacjent został poinformowany, że metoda nie ma jeszcze statusu EBP.

Takie podejście umożliwia nauce rozwój. Każda obecnie uznana metoda (CBT, DBT, EMDR) była kiedyś eksperymentalna!

Wykluczanie nowych metod na wstępie blokuje postęp i skazuje pacjentów na terapie, które nie zawsze do nich trafiają.

Nowe marki – znane komponenty

Wiele współczesnych podejść terapeutycznych to nowe konfiguracje dobrze znanych technik. Przykładowo:

• Internal Family Systems (IFS) korzysta z uważności i terapii części osobowości.
• TRE opiera się na biologicznych mechanizmach uwalniania napięcia.
• Havening łączy elementy dotyku, neuroregulacji i desensytyzacji.

To, że metoda ma nową nazwę, nie oznacza, że jej składniki są zupełnie nieznane nauce.

Chciałbym tu podsumować…

• Brak potwierdzenia nie oznacza braku skuteczności (Lilienfeld, 2007).
• EMDR też nie miało potwierdzenia, gdy zaczęło być stosowane – a dziś jest gold standardem w terapii PTSD.
• Psycholog może stosować metodę eksploracyjną, jeśli nie szkodzi i informuje pacjenta.
• Badania nie powstają w próżni – aby metoda była zbadana, musi być najpierw stosowana.

Odważna, ale etyczna eksploracja nowych metod to wkład w rozwój nauki. Odmawiając sobie prawa do testowania nowych podejść, zamrażamy psychologię, psychoterapię i psychotraumatologię w XX wieku.

Stosowanie metody, które nie są jeszcze evidence-based nie jest naruszeniem etyki – o ile odbywa się z poszanowaniem pacjenta i zasad przejrzystości. Psycholog, który informuje pacjenta o statusie metody, nie szkodzi, a jednocześnie pomaga i obserwuje efekty, działa w duchu nowoczesnej psychologii. W świecie, w którym wielu ludzi nie reaguje na standardowe interwencje, odpowiedzialna innowacja to nie luksus – to konieczność.

Wyjaśnienie polskiej etyki zawodu psychologa

Oficjalnie:
Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa (KEZP), opracowany przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne (PTP), obowiązuje członków PTP.

W praktyce:
Mimo że większość psychologów w Polsce nie należy formalnie do PTP, KEZP jest najczęściej przyjmowanym standardem etycznym w środowisku zawodowym – m.in. przez uczelnie, poradnie, organizacje NGO, a także sądy i komisje dyscyplinarne.

Nie jest to akt prawny, ale jest standardem odniesienia – czyli jeśli psycholog naruszy zasady KEZP (np. poufność, zakaz szkodzenia pacjentowi), może być pociągnięty do odpowiedzialności zawodowej nawet jeśli nie należy do PTP, np. przez pracodawcę, uczelnię, czy w ramach postępowań cywilnych (odszkodowanie za szkodliwą terapię).

Od 2024 roku funkcjonuje również ustawa o zawodzie psychologa i psychoterapeuty, która przewiduje (docelowo) samorząd zawodowy psychologów – a więc Kodeks Etyczny może stać się w przyszłości prawnie obowiązującym aktem.

Psychotraumatolog – czy musi przestrzegać Kodeksu Etycznego PTPt?

Tak – jeśli jest członkiem Polskiego Towarzystwa Psychotraumatologicznego (PTPt).

Jeśli nie jest członkiem, formalnie nie podlega bezpośrednio kodeksowi PTPt.
Jednak jeżeli używa tytułu „psychotraumatolog”, prowadzi działalność terapeutyczną i przyjmuje pacjentów – to jego działania podlegają ogólnym zasadom etyki zawodowej oraz przepisom prawa, w tym:

• ochronie konsumenta,
• ustawie o zawodzie psychologa,
• ustawie o prawach pacjenta (jeśli pracuje w placówce medycznej),
• przepisom dotyczącym odpowiedzialności cywilnej i karnej.

W związku z tym nieprzestrzeganie ogólnych zasad etyki zawodowej (nawet spoza kodeksu PTPt) może być podstawą do roszczeń lub utraty zaufania publicznego.

Jako psycholog, specjalista psychotraumatolog oraz doktorantem mogę powiedzieć, że psychologia kliniczna to dziedzina oparta na dowodach, ale także na refleksji, obserwacji i ciągłym rozwoju. Etyka zawodowa nie zabrania eksploracji – zabrania szkodzenia i wprowadzania w błąd. Dlatego odpowiedzialna innowacja, zakorzeniona w wiedzy i dialogu z pacjentem, jest częścią naszej naukowej misji.

Bibliografia

Benedetti, F. (2021). Placebo effects: Understanding the other side of medical care (3rd ed). Oxford university press.
Bisson, J. I., et al. (2013). Psychological therapies for chronic post‐traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12) https://doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub4
EFPA. (2005). Meta-Code of Ethics. https://www.efpa.eu/meta-code-ethics
Fenech, M., et al. (2020). The efficacy of psycho-sensory therapy: A review of Havening. Journal of Complementary Therapies in Clinical Practice.
Kaptchuk, T. J., & Miller, F. G. (2015). Placebo Effects in Medicine. New England Journal of Medicine, 373(1), 8–9. https://doi.org/10.1056/NEJMp1504023
Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70. https://doi.org/10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x
Maxfield, L., & Hyer, L. (2002). The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 23–41. https://doi.org/10.1002/jclp.1132
PTP. Kodeks etyczny zawodu psychologa. https://psych.org.pl/dla-psychologow/kodeks-etyczny
Ruden, R. A. (2011). When the Past Is Always Present: Emotional Traumatization, Causes, and Cures. Routledge.
Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20(3), 211–217. https://doi.org/10.1016/0005-7916(89)90025-6
Taylor, A. G., et al. (2010). Developing and Testing Mind–Body Interventions: Examples from Research on Stress Management. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine, 15(1), 25–34. https://doi.org/10.1177/1533210110371131
Thandi, G. (2015). An exploration of Havening Touch in acute stress. Unpublished master’s thesis, University of East London.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work. Routledge.
Yalom, I. D. (1980). Existential Psychotherapy. Basic Books.